下記の項目をすべてご記入の上、ＦＡＸ(03-5352-9745)または郵送でお申し込みください。記入漏れや間違い等がございますと、受付できませんので記入事項をよくご確認の上お申し込みください。
●注文用紙はMS-Word用またはPDF(Adobe Acrobat)でもご用意しています。
　
ざっくざっくドットコム通信販売申込書
●お申込人
（ 申込日　　　　年　　　月　　　日 ）
・お名前 フリガナ


・ご住所 〒　　　　　　 − ・お電話番号 　（　　　　　　）　　　　　　−


・ＦＡＸ番号 　（　　　　　）　　　　　　−
・電子メールアドレス 　
●お届け先（お届け先が上記と違う場合にご記入下さい）
・お名前 フリガナ


・ご住所 〒　　　　　　　−  ・お電話番号 　（　　　　　　）　　　　　　　 −


●配達希望日（生鮮食品のみ）
※申込日から１週間以上後をご記入ください		 　　　　　　　　　月　　　　　日
●ご注文商品
商品コード 商品名 個数 小計
　　　　　 　　　　　 　　 　円
　　　　　 　　　　　 　　 　円
　　　　　 　　　　　 　　 　円
　　　　　 　　　　　 　　 　円
消費税 　円
合計金額 円
・必要書類 　□見積書　　□納品書　　□請求書　　□その他（　　　　　　　　）
・必要書類記載名義 　　　
●お支払い方法 　１．クレジットカード　２．振込　３．代金引換
※上記で１を選択された方のみご記入下さい

・クレジットカード
カード種別 　VISA ・ MASTER ・ JCB ・ AMEX ・ ダイナース
カード名義人（ローマ字） 　
カード番号 　
カード有効期限 　　２０　　　年　　　　　月　迄有効
通信欄（ご要望等ございましたら、ご記入ください。）
送料別途の商品をお申込の場合は、お申込書受付後、送料込みの金額をご案内致します。
※代金引換の場合は手数料４００円が別途かかります。
また、代金引換でのお取扱ができない商品もございますので各商品ページをご確認ください。
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